自2020年開始，憑借低保費、低門檻、高保額三大特性，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(以下簡稱惠民保)在國內(nèi)遍地開花。與高速增長相伴而生的，是惠民保推廣過程中的種種問題。近日，銀保監(jiān)會正式發(fā)文規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，惡意壓價競爭、違規(guī)支付手續(xù)費等違規(guī)行為將被查處。

　　產(chǎn)品遍地開花

　　自2015年深圳市首次推出重特大疾病補充醫(yī)療保險以來，惠民保產(chǎn)品于2020年快速推進。復(fù)旦大學(xué)泛海國際金融學(xué)院保險創(chuàng)新與投資研究中心日前發(fā)布的《城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》(以下簡稱《知識圖譜》)顯示，截至2021年5月31日，全國共推出140款惠民保產(chǎn)品，覆蓋26個省份?！吨R圖譜》顯示，惠民保參與主體有四類，分別是政府部門、保險公司、經(jīng)紀公司及健康管理公司。政府部門中，參與頻次最多的是醫(yī)保局，還有衛(wèi)健委、醫(yī)學(xué)會、藥監(jiān)局，以及各地金融工作(監(jiān)管)局、銀保監(jiān)局、保險行業(yè)協(xié)會，也包括民政局、人力與社會保障局等部門。商業(yè)保險公司則以財產(chǎn)保險公司為主，占六成，壽險公司也是主力，還有養(yǎng)老險公司和健康險公司，甚至還有農(nóng)險公司。

　　從投保要求來看，目前90%的惠民保產(chǎn)品沒有年齡限制，100%對投保人的職業(yè)沒有具體要求，大多數(shù)惠民保產(chǎn)品沒有排除非白血病、淋巴瘤、糖尿病等疾病，多數(shù)僅要求投保人為當?shù)鼗踞t(yī)保參保人。

　　從產(chǎn)品費率來看，惠民保產(chǎn)品大多對所有年齡段人群采取統(tǒng)一定價，價格集中在60元左右。僅有26款產(chǎn)品采用了梯度費率制度，少部分產(chǎn)品最高可達每人每年501元。保障方面，產(chǎn)品基本責任包括醫(yī)保內(nèi)住院責任、醫(yī)保外住院責任、特定高額藥品責任，各責任賠付比例存在差異。其中，特定高額藥品責任是惠民保產(chǎn)品的一大特色，能夠為被保險人提供多種藥品選擇，切實解決被保險人就醫(yī)難題。此外，部分惠民保產(chǎn)品責任拓展至超高額醫(yī)療費用、質(zhì)子重離子治療費用、新冠肺炎相關(guān)責任、惡性腫瘤、罕見病責任等。理賠方面，惠民保產(chǎn)品年度累計免賠額多數(shù)集中在2萬元，最高可達6萬元。年度累計保險金額均在100萬元以上，大多分布在200萬元至300萬元區(qū)間。正因為如此，惠民保受到消費者的青睞。銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2020年共有23個省份179個地市推出惠民保，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

　　圈地問題重重

　　惠民保的快速發(fā)展除了契合消費者的需求，也在于有地方政府部門的加持和眾多保險公司的推動。然而記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為了爭搶這一“蛋糕”，在跑馬圈地、爭搶獲客的過程中也出現(xiàn)一些不和諧的局面。

　　為了獲客，同城肉搏的各個險企在宣傳中時有違規(guī)。復(fù)旦大學(xué)泛海國際金融學(xué)院保險創(chuàng)新與投資研究中心執(zhí)行主任許閑舉例說，比如“不到百元”的宣傳，把最低定價作為宣傳標準，卻不提年齡梯度;宣傳“百萬保障”，卻不提免賠額度;宣傳“政府指導(dǎo)”，卻不提具體哪一個政府部門;宣傳“多家承?！?，卻不提具體由哪家公司承保。

　　另據(jù)銀保監(jiān)會相關(guān)負責人介紹，惠民保產(chǎn)品的突出問題在于：部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風險測算，未結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價。該人士指出，惠民保業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗、風控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強。

　　劃出十大紅線

　　針對發(fā)現(xiàn)的問題，在《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》)中，銀保監(jiān)會要求，各地派出機構(gòu)應(yīng)注重對新業(yè)務(wù)、新模式的動態(tài)跟蹤，加強與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權(quán)益?！锻ㄖ分赋?，監(jiān)管應(yīng)重點查處的問題包括：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ);未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本;違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀費或其他費用;夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者;拖賠惜賠;冒用政府名義進行虛假宣傳;合同期間內(nèi)單方中途退出;泄露或違法使用消費者信息;其他違法違規(guī)行為等。

　　同時，《通知》要求保險公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)負主體責任，嚴格做好風險提示，對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全。鼓勵保險行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關(guān)工作，探索建立定制醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范，提升行業(yè)服務(wù)效能。