關于向社會征求《宿遷市基本醫(yī)療保險辦法（征求意見稿）》意見的公告

　　為完善我市醫(yī)療保險制度，保障醫(yī)療保險參保人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會保險基金征繳條例》、《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》以及《省政府辦公廳關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79號）等有關規(guī)定，我局研究起草了《宿遷市基本醫(yī)療保險辦法（征求意見稿）》?，F(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2020年8月10日前提出意見和建議，以書面或電子郵件的形式向我局反映。

　　電子郵箱：sqyibaoju@163.com。

　　通訊地址：宿遷市便民方舟一號樓1107房間，宿遷市醫(yī)療保障局待遇保障處，郵編：223800

　　附件：宿遷市基本醫(yī)療保險辦法（征求意見稿）.doc

　　宿遷市醫(yī)療保障局

　　2020年7月10日

宿遷市基本醫(yī)療保險辦法

（征求意見稿）

　　第一章總則

　　第一條【制定依據(jù)】為完善我市醫(yī)療保險制度，保障醫(yī)療保險參保人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會保險基金征繳條例》、《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》以及《省政府辦公廳關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條【保險種類】本辦法所稱的基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。職工生育保險與職工醫(yī)保合并實施，統(tǒng)稱職工醫(yī)保，實行參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體。

　　職工大額醫(yī)療補助（職工大病醫(yī)療救助）、公務員醫(yī)療補助、大病保險等補充保險，按照本辦法的規(guī)定執(zhí)行。

　　第三條【適用范圍】我市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構）及其監(jiān)管機構等發(fā)生的醫(yī)療保險活動適用于本辦法。

　　第四條【基本原則】我市基本醫(yī)療保險遵循以下原則：

　?。ㄒ唬┍Ｕ纤脚c經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；

　?。ǘ嗬土x務相對應；

　?。ㄈ┮允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余；

　?。ㄋ模┦屑壗y(tǒng)籌，屬地管理，分級負責。

　　第二章管理機構和職責

　　第五條【部門職責】市醫(yī)療保障行政部門負責全市基本醫(yī)療保險管理工作，具體包括制定全市基本醫(yī)療保險政策，指導和督促各縣區(qū)醫(yī)療保障部門開展基本醫(yī)療保險工作，指導和督促醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）執(zhí)行醫(yī)療保險制度，監(jiān)督檢查定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務和管理情況，會同財政等部門對醫(yī)療保險基金的征繳、管理、調(diào)劑、運營、支付等情況進行監(jiān)督檢查，建立健全基金監(jiān)督網(wǎng)絡和監(jiān)督舉報系統(tǒng)等。

　　市財政部門負責建立相應的財政保障機制，會同市醫(yī)療保障行政部門做好基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作。市稅務部門負責做好基本醫(yī)療保險費的征繳工作。市衛(wèi)生健康部門負責對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。市市場監(jiān)管部門負責對定點醫(yī)藥機構藥品等質(zhì)量的監(jiān)督管理。市民政、教育、殘聯(lián)、扶貧、市場監(jiān)管、公安等部門按照各自職責，配合做好醫(yī)療保險工作。

　　第六條【縣區(qū)職責】各縣區(qū)（含市區(qū)各開發(fā)區(qū)、新區(qū)、園區(qū)，下同）人民政府（管委會）負責本轄區(qū)擴面征繳、財政補助、基金監(jiān)管等基本醫(yī)療保險綜合管理工作。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、學校等應當協(xié)助稅務部門和經(jīng)辦機構辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學生基本醫(yī)療保險的有關事務。

　　第七條【經(jīng)辦職責】各級經(jīng)辦機構按照職責分工提供基本醫(yī)療保險登記、個人權益記錄、待遇支付、基金管理等基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。

　　第三章基本醫(yī)療保險保障范圍

　　第八條【保障范圍】基本醫(yī)療保險用于補償參保人員因疾病、意外傷害等風險造成的經(jīng)濟損失，對于參保人員發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定報銷，特殊規(guī)定的除外。參加生育保險的用人單位及其職工，其生育保險待遇由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

　　第九條【目錄范圍】基金醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成，其中居民醫(yī)保基金不設個人賬戶。符合國家醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施以及醫(yī)用耗材目錄規(guī)定的費用簡稱統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用。其中甲類費用全部進入統(tǒng)籌范圍，乙類費用需參保人員先行自付一定比例后進入統(tǒng)籌范圍；超出醫(yī)保目錄支付標準和范圍、丙類以及醫(yī)保目錄外費用（以下簡稱自費費用）不進入統(tǒng)籌范圍。

　　參保人員在門診和住院時發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用，起付標準以下的部分由參保人員個人負擔，起付標準之上的部分，由統(tǒng)籌基金在報銷限額內(nèi)按本辦法規(guī)定給予報銷。

　　市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省規(guī)定確定乙類費用先行自付比例和支付標準。

　　第十條【不予支付情形】基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍按照《中華人民共和國社會保險法》和其他相關法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章職工醫(yī)保

　　第十一條【參保對象】下列人員按規(guī)定參加我市職工醫(yī)保：

　?。ㄒ唬┪沂行姓^(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工（以下簡稱在職職工），應當參加我市職工醫(yī)保；

　　（二）我市行政區(qū)域內(nèi)的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保；

　?。ㄈ╊I取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇且符合職工醫(yī)保規(guī)定繳費年限的人員（以下簡稱退休人員），按規(guī)定參加我市職工醫(yī)保。

　　第十二條【參保繳費】用人單位及其職工按照國家、省社會保險費征繳規(guī)定辦理醫(yī)療保險（含生育保險）參保登記、費用申報等手續(xù)，并按時足額繳納職工醫(yī)保費。

　　用人單位根據(jù)本單位職工工資總額、職工工資收入按月申報繳納職工醫(yī)保費。職工工資按實計繳，其中低于全省在崗職工月平均工資（以下簡稱“省社平工資”）的60%，按照省社平工資的60%計繳；高于省社平工資的300%的，按照省社平工資的300%計繳。職工醫(yī)保費繳費費率用人單位為8%，在職職工為2%。職工個人繳納的職工醫(yī)保費由用人單位代扣代繳。

　　靈活就業(yè)人員按月繳納職工醫(yī)保費，也可以在在當年第一季度繳納全年職工醫(yī)保費。靈活就業(yè)人員按照繳費基數(shù)的9%繳納職工醫(yī)保費，繳費基數(shù)在省社平工資的60%至300%之間選擇。靈活就業(yè)人員中斷繳費之月起3個月內(nèi)可以補繳。

　　原在單位參加職工醫(yī)保的人員，與單位終止、解除勞動關系后，可以以靈活就業(yè)人員身份續(xù)保。其中領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按照不低于省社平工資的60%為繳費基數(shù)，9%繳費比例繳納職工醫(yī)保費，失業(yè)人員應當繳納的職工醫(yī)保費從失業(yè)保險基金中支付。

　　第十三條【中斷欠費】用人單位分立、合并、撤銷、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者應按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。用人單位改制、破產(chǎn)時應按照國家、省有關規(guī)定優(yōu)先償還所欠職工醫(yī)保費。

　　用人單位違反國家、省社會保險費征繳規(guī)定的，按照有關規(guī)定進行處理。

　　第十四條【繳費年限】到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇，退休前處于連續(xù)參保繳費狀態(tài)，且累計繳費年限男滿25年、女20年，實際繳費年限達10年以上的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，享受退休人員醫(yī)保待遇。

　　到達法定退休年齡的參保人員繳費年限未達到前條規(guī)定的，可以延長繳費年限至符合前條規(guī)定。延長期間以每年養(yǎng)老金為基數(shù)按照9%的繳費比例繳納職工醫(yī)保費，養(yǎng)老金低于省社平工資的60%的，按省社平工資的60%繳費基數(shù)執(zhí)行；也可以退休前最后一個月的繳費基數(shù)按照9%的繳費比例一次性補繳至規(guī)定年限。退休前最后一個月的繳費基數(shù)低于補繳時省社平工資的60%的，按省社平工資的60%繳費基數(shù)執(zhí)行。

　　職工醫(yī)保累計繳費年限按視同繳費和實際繳費年限之和確定。本市實施職工醫(yī)保制度前，職工養(yǎng)老保險視同繳費和實際繳費年限之和為職工醫(yī)保視同繳費年限。

　　第十五條【醫(yī)保待遇】參保人員按規(guī)定享受個人賬戶、統(tǒng)籌待遇。統(tǒng)籌待遇包括門診統(tǒng)籌待遇、住院統(tǒng)籌待遇。其中門診統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇、門診特檢特治統(tǒng)籌待遇、門診慢性病和門診特殊病統(tǒng)籌待遇等。

　　在職職工按規(guī)定享受生育待遇，包括生育的醫(yī)療費用報銷、計劃生育手術報銷、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助。其中在職職工未就業(yè)配偶按規(guī)定享受生育的醫(yī)療費用報銷。

　　領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)女職工享受統(tǒng)籌待遇期間享受職工生育的醫(yī)療費用報銷和一次性營養(yǎng)補助；靈活就業(yè)人員、退休人員享受統(tǒng)籌待遇期間享受生育的醫(yī)療費用報銷。

　　第十六條【個人賬戶】按照國家規(guī)定建立職工醫(yī)保個人賬戶，個人賬戶主要用于支付參保人員本人負擔的醫(yī)療費用，也可用于支付大額醫(yī)療補助費以及其他符合國家和省規(guī)定的相關費用。參保繳費期間的參保人員個人賬戶按規(guī)定比例劃撥，其中一次性退休補繳期間的個人賬戶不予劃撥。

　　個人賬戶與統(tǒng)籌待遇、生育待遇不重復享受。個人賬戶按照國家有關規(guī)定計息，個人帳戶的本金和利息歸個人所有。參保人員因終止基本醫(yī)療保險關系等原因，經(jīng)其個人申請可以提取個人賬戶余額；參保人員死亡，其個人賬戶余額可依法繼承。

　　第十七條【統(tǒng)籌待遇條件】符合以下條件的參保人員，按規(guī)定享受職工統(tǒng)籌待遇：

　?。ㄒ唬┰诼毬毠ぷ岳U費次月起享統(tǒng)籌待遇；參保繳費后發(fā)生欠費3個月以內(nèi)補繳的，補繳期間視同連續(xù)參保，統(tǒng)籌待遇連續(xù)享受；欠費超過3個月的，自繳費次月起享受統(tǒng)籌待遇。

　　在職職工繳費當月起享受生育待遇，其中符合國家和省有關規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術休假的，發(fā)生分娩、引流產(chǎn)以及計劃生育手術等生育費用處于繳費狀態(tài)且前后連續(xù)繳納合并后的職工醫(yī)保費（含合并前生育保險費）滿10個月后，享受生育津貼；不足10個月的，繼續(xù)繳滿10個月后享受生育津貼。

　?。ǘ╈`活就業(yè)人員初次參保的，第7月起享受統(tǒng)籌待遇。參保繳費后中斷繳費在3個月以內(nèi)補繳的，補繳期間視同連續(xù)參保，統(tǒng)籌待遇連續(xù)享受；中斷繳費超過3個月續(xù)繳的，按照初次參保規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ┪催_到職工醫(yī)保規(guī)定繳費年限的退休人員在辦理職工養(yǎng)老保險退休手續(xù)后3個月內(nèi)續(xù)?；蛞淮涡匝a繳的，補繳期間視同連續(xù)參保，統(tǒng)籌待遇連續(xù)享受；超過3個月的，從繳費次月起享受統(tǒng)籌待遇。

　　第十八條【大額醫(yī)療補助】參加職工醫(yī)保的人員應同步參加大額醫(yī)療補助，并同步繳納大額醫(yī)療補助費。用人單位和在職職工分別按照每人每月5元的標準繳納大額醫(yī)療補助費，職工個人繳納的大額醫(yī)療補助費由用人單位代扣代繳；靈活就業(yè)人員、退休人員按照每人每月10元的標準繳納大額醫(yī)療補助費，由經(jīng)辦機構從其個人賬戶中代扣代繳。領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按照每人每月10元的標準繳納大額醫(yī)療補助費，由失業(yè)保險基金支付。大額醫(yī)療補助基金發(fā)生赤字的，由市醫(yī)療保障行政部門會同財政部門調(diào)整大額醫(yī)療補助繳費標準，報市政府同意后執(zhí)行。

　　大額醫(yī)療補助基金用于報銷參保人員因大病住院發(fā)生的超過統(tǒng)籌待遇年度報銷限額以上部分統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用，大額醫(yī)療補助待遇與基本醫(yī)療保險待遇同時享受，同步中止。

　　第十九條【公務員醫(yī)療補助】國家公務員在基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助的基礎上，享受公務員醫(yī)療補助。公務員醫(yī)療補助基金按照用人單位上年度享受公務員醫(yī)療補助人員的工資總額的3%籌集。公務員醫(yī)療補助的待遇標準由市醫(yī)療保障行政部門會財政部門另行制定。

　　第五章城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

　　第二十條【參保對象】下列人員按規(guī)定參加我市居民醫(yī)保：

　?。ㄒ唬┎粚儆诼毠めt(yī)保參保范圍的我市戶籍居民，應當參加我市居民醫(yī)保；

　?。ǘ┪沂行姓^(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所、中等職業(yè)教育院校的非本市戶籍全日制在校學生（以下簡稱大中專學生），應當參加我市居民醫(yī)保；

　　（三）未在外地參加基本醫(yī)療保險且在我市長期居住的外地戶籍居民，可以自愿參加我市居民醫(yī)保。

　　前款參保人員合稱“參保居民”，其中第（二）項參保人員簡稱“大中專學生”。

　　第二十一條【繳費時間】居民醫(yī)保按自然年度參保，在每年第四季度辦理下一年度參保繳費手續(xù)。

　　新生兒在出生之日起3個月內(nèi)辦理年度參保繳費手續(xù)。

　　大中專學生在每年9月底前由所在學校辦理下一年的參保繳費手續(xù)。

　　第二十二條【財政標準】參保居民按年繳納居民醫(yī)保費，政府財政按規(guī)定給予補助，居民個人繳費與財政補助標準一般按照1:2的比例確定。符合以下條件的我市居民，居民醫(yī)保個人繳費部分由政府財政全額補助：

　?。ㄒ唬┦《ㄖ攸c救助對象；

　?。ǘ┒壱陨现囟葰埣踩藛T；

　　（三）符合醫(yī)療救助條件的計劃生育特殊家庭人員；

　　（四）我市拓展的其他醫(yī)療救助對象以及其他符合條件的低收入人員。

　　未在規(guī)定時間繳納居民醫(yī)保費的，可按年度籌資標準（含個人繳費和財政補助，下同）補繳，其中退役士兵在退役當年、未參保應屆大中專畢業(yè)生在畢業(yè)當年、未參保大中專新生等參保等情形的，按個人繳費標準補繳。

　　第二十三條【醫(yī)保待遇】參保居民按規(guī)定享受居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用由居民醫(yī)?；鹬Ц?。居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇包括門診統(tǒng)籌待遇、住院統(tǒng)籌待遇。其中，居民門診統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇、門診慢性病和門診特殊病統(tǒng)籌待遇。

　　參保居民產(chǎn)前檢查診斷以及生育的醫(yī)療費用按照規(guī)定納入居民醫(yī)?；鸨Ｕ戏秶?。

　　第二十四條【待遇條件】符合以下條件的參保居民享受居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇：

　?。ㄒ唬﹨⒈＞用癜凑找?guī)定時間繳納居民醫(yī)保費，即可享受下一自然年度居民醫(yī)保待遇；新生兒自出生之日起享受出生當年待遇，新生兒繳費期跨年的，補繳上年度個人繳費部分，方可享受上年度待遇；大中專新生自開學之日起享受待遇，已參加當?shù)鼐用襻t(yī)保的除外。

　?。ǘ﹨⒈＞用裎丛谝?guī)定時間繳納居民醫(yī)保費，前一年度正常參保繳費的，從補繳次月起享受待遇；前一年度未正常參保繳費以及新參保居民，從繳費當月起，第四月起享受待遇。其中當年出生的新生兒、暫未實現(xiàn)就業(yè)的退役士兵以及應屆大中專畢業(yè)生，自繳費次月起享受待遇。

　?。ㄈ┲袛嗬U費前正常享受職工統(tǒng)籌待遇的參保人員，在中斷繳費當月繳納居民醫(yī)保費的，自繳費當月起享受待遇。

　　第六章大病保險

　　第二十五條【保障范圍】參保人員因門診特殊病以及住院所發(fā)生的除自費費用外的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療補助基金、公務員醫(yī)療補助等報銷后的剩余部分，納入大病保險保障范圍。

　　大病保險保障范圍內(nèi)的費用參保人員個人自付超過起付標準的部分，由大病保險資金按規(guī)定比例報銷，不設年度報銷限額。

　　第二十六條【享受條件】 參加基本醫(yī)療保險人員應同步參加大病保險，大病保險待遇與基本醫(yī)療保險待遇同時享受，同步中止。參保人員暫不繳納大病保險費，大病保險資金按照規(guī)定標準按年從基本醫(yī)療保險基金中劃撥。

　　第二十七條【承辦考核】大病保險按照“保本微利”的原則交由商業(yè)保險公司承辦，市經(jīng)辦機構通過招標的方式確定承辦機構，經(jīng)辦機構與承辦機構簽署保險合同，明確雙方權利和義務，合同期限一般為3年。

　　大病保險資金當期籌資減去當期待遇支出剩余部分與當期籌資的比值在4％以內(nèi)的，作為承辦機構管理費用，超出部分返還基本醫(yī)療保險基金。大病保險資金當期籌資減去當期待遇支出剩余部分赤字的，赤字部分由基本醫(yī)療保險基金累計結余補足，承辦機構管理費用自行承擔。

　　市醫(yī)療保障行政部門、市財政部門可委托第三方對大病保險運行情況進行審計，并根據(jù)大病保險資金運行情況對管理費用的提取比例做動態(tài)調(diào)整。

　　第七章參保類型轉移銜接

　　第二十八條【退費條件】符合參保條件的人員，在同一時期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險，參保人員的醫(yī)療保險待遇啟動后，已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

　　第二十九條【參保關系轉移】參保人員流動就業(yè)的，其醫(yī)療保險關系可按規(guī)定辦理轉移接續(xù)手續(xù)，其繳費年限累計計算。已享受職工醫(yī)保退休待遇的人員，醫(yī)療保險關系不予轉移。

　　第三十條【繳費年限換算】應當參加職工醫(yī)保的從業(yè)人員，因特殊情況參加居民醫(yī)保（包括原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的，期間居民醫(yī)保繳費年限按照補繳時職工、居民醫(yī)保繳費標準補差的辦法與職工醫(yī)保的繳費年限合并計算，補差的年限按實際繳費年限計算。

　　第八章醫(yī)藥服務管理和費用結算

　　第三十一條【協(xié)議管理】定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理，我市行政區(qū)域內(nèi)的各類醫(yī)療機構和零售藥店，自愿為參保人員提供醫(yī)藥服務的，可以向當?shù)亟?jīng)辦機構提出簽訂醫(yī)保醫(yī)藥服務協(xié)議的申請，各級經(jīng)辦機構按照規(guī)定程序受理申請，對符合準入條件的擇優(yōu)與相關醫(yī)療機構和零售藥店簽訂協(xié)議。

　　市醫(yī)療保障行政部門負責擬定全市統(tǒng)一的各類各級門診、門慢門特、住院等定點醫(yī)藥機構準入條件、評估規(guī)則、基礎協(xié)議文本和考核管理辦法。將國家談判及組織集中采購的藥品、耗材配備使用情況納入定點準入條件和考核內(nèi)容。

　　第三十二條【就醫(yī)程序】參保人員應持本人社會保障卡等醫(yī)保憑證在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用中屬于醫(yī)保基金支付的部分由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結算。

　　參保人在定點醫(yī)療機構住院，入院當天應憑本人社會保障卡、身份證等有效身份證明材料辦理醫(yī)保住院登記。因急診、搶救住院未能在當天辦理以上手續(xù)的，應在入院3天內(nèi)補辦。

　　住院參保人員必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，定點醫(yī)療機構須經(jīng)參保人員或者家屬同意并簽字。

　　定點醫(yī)藥機構應當按照服務協(xié)議、臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范和行業(yè)標準以及醫(yī)學倫理規(guī)范等有關要求，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理，合理進行檢查、用藥、診療。

　　第三十三條【雙向轉診】參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構按照雙向轉診的要求就醫(yī)的，由下級醫(yī)療機構向上級醫(yī)療機構轉診，起付標準累積計算；由上級醫(yī)療機構向下級醫(yī)療機構轉診，不再收取起付標準。

　　第三十四條【異地就醫(yī)】參保人員需要轉到市外就醫(yī)的，應辦理轉外就醫(yī)備案登記手續(xù)。經(jīng)辦機構可選擇醫(yī)療技術水平較高的二級以上醫(yī)療機構負責轉外就醫(yī)備案管理。

　　異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（以下簡稱異地居住人員），需要在居住地就醫(yī)的，應當在參保地經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)登記，登記后持本人社會保障卡等在居住地的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)保報銷費用直接結算。各類統(tǒng)籌待遇按照市內(nèi)相同醫(yī)療機構等級的報銷政策執(zhí)行。異地居住人員需要到居住地外就醫(yī)的，應向參保地經(jīng)辦機構辦理轉外就醫(yī)備案手續(xù)，回本市就醫(yī)除外。

　　參保人員在市外旅游、經(jīng)商、求學等期間突發(fā)疾病需要在市外醫(yī)療機構急診就醫(yī)的，其本人或者其親屬應當在其住院之日起10個工作日內(nèi)且在住院期間，向參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)，其各類統(tǒng)籌待遇按照市內(nèi)相同醫(yī)療機構等級的報銷政策執(zhí)行。

　　第四十六條【意外傷害】參保人員發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)意外傷害后，自發(fā)生傷害之日起 3天內(nèi)向參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)，經(jīng)辦機構核查無誤后，按照規(guī)定給予報銷。

　　第三十五條【未備案處理】經(jīng)辦機構應加強政策宣傳，并開通線上線下等渠道方便參保人員辦理備案手續(xù)。

　　參保人員未按規(guī)定辦理轉外就醫(yī)、異地就醫(yī)、急診就醫(yī)以及意外傷害等備案登記的，各類統(tǒng)籌待遇、生育待遇、大病保險待遇等報銷比例按照規(guī)定標準最高下降20個百分點執(zhí)行。

　　第三十六條【零星報銷】參保人員應選擇定點醫(yī)療機構按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)直接結算，因軟硬件引起的網(wǎng)絡故障等原因造成不能聯(lián)網(wǎng)結算的，應在出院后1年內(nèi)按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機構申請零星報銷，超過1年申請報銷的，按照規(guī)定報銷比例的50%折算報銷。除急診搶救外，在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

　　第三十七條【門慢門特鑒定】經(jīng)辦機構可選擇醫(yī)療技術水平較高的二級以上醫(yī)療機構，負責門診慢性病特殊病特藥等待遇的鑒定確認。門診慢性病特殊病特藥等待遇鑒定費用納入預算。

　　第三十八條【結算辦法】經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療保險費用，實行以總額控制為基礎，按病種付費等多元復合式付費方式，縮小參保人員住院政策范圍內(nèi)與實際報銷比例，提高基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療行為，保障基金安全可持續(xù)運行。

　　市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門根據(jù)《市政府辦公室關于印發(fā)宿遷市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（宿政辦發(fā)﹝2018﹞87號）要求，另行制定完善醫(yī)保付費辦法。

　　第九章基金管理

　　第三十九條【專戶管理】醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理。各縣區(qū)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保當期基金收入全額及時繳入市級國庫，由市財政部門從市級國庫劃轉至相關市級財政專戶。各縣區(qū)財政補助部分應由縣區(qū)財政部門及時上繳至市級財政專戶。

　　第四十條【預決算管理】醫(yī)療保險基金執(zhí)行預決算管理制度，全市統(tǒng)收統(tǒng)支、分級核算。全市分為市本級、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣、宿豫區(qū)、宿城區(qū)等預算責任區(qū)，各預算責任區(qū)結合本地實際，提出收支計劃建議，并按照有關規(guī)定上報。市醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)社會保險基金預算管理有關規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制年度預算、決算，經(jīng)市醫(yī)療保障、財政部門審核批準后，下達各縣區(qū)執(zhí)行。

　　第四十一條【基金撥付】市經(jīng)辦機構根據(jù)上年度基金月平均支出水平，對各地預撥1個月的預付金，用于定點醫(yī)療機構基金預付。

　　各縣區(qū)經(jīng)辦機構于每月末向市經(jīng)辦機構書面申請下月醫(yī)療保險待遇支付計劃，市經(jīng)辦機構審核匯總后報市財政部門確認，由市級財政部門直接劃轉至各地經(jīng)辦機構支出戶。

　　經(jīng)辦機構按照當年總額預算，以12個月的結算周期平均形成月度預算額。當年總額預算方案下達前，每月按上年月度預算額向定點醫(yī)藥機構預付醫(yī)?；稹．斈昕傤~預算下達后，應按照當年月度預算額對已預撥基金進行軋差預付。

　　定點醫(yī)藥機構在結算周期內(nèi)，未超過月度預算額的醫(yī)保基金，根據(jù)協(xié)議足額撥付；超過月度預算額部分的醫(yī)?；饡壕彄芨叮杲K考核清算。

　　第四十二條【赤字調(diào)劑】一個預算年度內(nèi)，各預算責任區(qū)完成年度收支計劃且履行醫(yī)保待遇支付和監(jiān)管職責的，如當年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門、市財政部門同意，由基金累計結余補足?；鹄塾嫿Y余不足的，由市醫(yī)療保障行政部門會同財政部門根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則調(diào)整醫(yī)保政策。各預算責任區(qū)未按規(guī)定補助到位或未嚴格執(zhí)行繳費政策以及未履行醫(yī)保待遇政策和監(jiān)管職責等情形形成的基金收入缺口，由縣區(qū)政府負責補足或追繳到位。

　　第十章法律責任

　　第四十三條【投訴處理】任何組織或者個人有權對違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。

　　各有關部門對屬于本部門職責范圍的舉報、投訴，應當依法處理；對不屬于本部門職責范圍的，應當書面通知并移交有權處理的部門處理。有權處理的部門應當及時處理，不得推諉。

　　第四十四條【法律責任】定點醫(yī)藥機構違反協(xié)議規(guī)定的，由經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進行協(xié)議處理；經(jīng)辦機構、承辦機構、定點醫(yī)藥機構以及參保人員存在違法違規(guī)行為，構成欺詐騙保的，由醫(yī)療保障行政部門進行行政處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

　　第十一章附則

　　第四十五條【政策調(diào)整】市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門另行制定基本醫(yī)療保險和大病保險的各項待遇標準。市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省醫(yī)療保障制度改革要求，結合我市經(jīng)濟發(fā)展和基金收支平衡等情況，對醫(yī)療保險政策進行定期評估，會同市財政部門按照規(guī)定進行適時調(diào)整?；痤A算及調(diào)整等重大事項應提交醫(yī)保聯(lián)席會議審議。

　　第四十六條【解釋部門】本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。

　　第四十七條【實施時間】本辦法自2021年1月1日起施行。《市政府辦公室關于印發(fā)宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法（試行）的通知》（宿政辦發(fā)﹝2000﹞115號）、《市政府辦公室關于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險有關政策的意見》（宿政辦發(fā)﹝2010﹞121號）、《市政府關于印發(fā)宿遷市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知》（宿政辦發(fā)﹝2017﹞156號）、《市政府辦公室關于印發(fā)宿遷市大病保險辦法的通知》（宿政辦發(fā)﹝2017﹞181號）等文件同時廢止。

宿遷市醫(yī)療保險待遇清單（2021年）

　　一、職工醫(yī)保待遇

　?。ㄒ唬﹤€人賬戶待遇

　　1.1.1.參保人員在45周歲之下的，每月按照其月繳費基數(shù)的3%劃撥；

　　1.1.2.參保人員在45周歲以上的，每月按照其月繳費基數(shù)的4%劃撥；

　　1.1.3.退休人員按照其月養(yǎng)老金的5%劃撥。

　?。ǘ┢胀ㄩT診統(tǒng)籌待遇

　　1.2.普通門診統(tǒng)籌待遇：在執(zhí)行醫(yī)藥價格綜合改革政策的城市公立醫(yī)療機構就診發(fā)生的門診診察費，由統(tǒng)籌基金按照每人每次5元標準報銷，年度報銷限額為120元。

　?。ㄈ╅T診特檢特治待遇

　　1.3.門診特檢特治待遇：在二級以上醫(yī)療機構發(fā)生的以下特定項目檢查和治療統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用，享受門診特檢特治統(tǒng)籌待遇。報銷比例為80%，年度報銷限額1000元：

　　1.3.1.門診特檢待遇：應用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀等檢查；

　　1.3.2.門診特治待遇：心臟激光打孔、心臟射頻消融、體外震波碎石、高壓氧治療等特定治療。

　　（四）門診慢性病待遇

　　1.4.患有以下慢性疾病，經(jīng)鑒定符合規(guī)定標準的，發(fā)生的治療用藥統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用，享受門診慢性病統(tǒng)籌待遇：

　　1.4.1.甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能低下、萎縮性胃炎，暫不設起付標準，報銷90%，年度報銷限額1200元；

　　1.4.2.支氣管哮喘、支氣管擴張癥、類風濕關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎、前列腺增生、強直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇，暫不設起付標準，報銷90%，年度報銷限額1600元；

　　1.4.3.高血壓Ⅱ、Ⅲ期、糖尿病、冠心病、病態(tài)竇房結綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，暫不設起付標準，報銷90%，年度報銷限額2000元；

　　1.4.4.參保人員患有前述兩種以上慢性病的，其年度報銷限額在其所患病種最高年度限額上增加400元。

　?。ㄎ澹╅T診特殊病待遇

　　1.5.參保人員患以下特殊疾病，符合規(guī)定標準的，發(fā)生的治療用藥及項目統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用，享受門診特殊病統(tǒng)籌待遇：

　　1.5.1.血管支架術后抗凝治療（限一年），暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額10000元；

　　1.5.2.腎病綜合癥、慢性腎炎、重性精神病、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期），暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額20000元；

　　1.5.3.肺動脈高壓，起付標準800元，報銷70%，年度報銷限額30000元；

　　1.5.4. 再生障礙性貧血，暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額30000元；

　　1.5.5.骨髓異常綜合征，起付標準800元，報銷80%，年度報銷限額40000元；

　　1.5.3.帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，暫不設起付標準，報銷85%，年度報銷限額30000元；

　　1.5.4.惡性腫瘤放化療（限一年）、白血病、血友病、器官移植抗排斥治療，暫不設起付標準，報銷90%，年度報銷限額60000元。其中惡性腫瘤放化療待遇享受一年后，自動轉為惡性腫瘤康復期待遇?？祻推诘哪甓葓箐N限額10000元，康復期間復發(fā)需要放化療，重新享受放化療待遇；

　　1.5.5.尿毒癥（終末期腎?。┩肝鲋委?，報銷90%，年度報銷限額80000元。

　　1.5.6.參保人員按規(guī)定辦理特藥及門診特定項目藥品相關手續(xù)，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定藥品費用，暫不設起付標準，報銷70%。其中，蘇人社發(fā)〔2017〕346號文件發(fā)文前已納入醫(yī)保特藥管理范圍的藥品，報銷75%。年度報銷限額10萬元。

　　1.5.7.享受兩種及以上門診特殊病待遇的，年度限額按照最高限額計算。

　?。┳≡航y(tǒng)籌待遇

　　1.6.1.起付標準。

　　1.6.1.1.一級醫(yī)療機構：200元。

　　1.6.1.2.二級醫(yī)療機構：400元。

　　1.6.1.3.三級醫(yī)療機構：600元。

　　1.6.2.報銷比例。

　　1.6.2.1.一級醫(yī)療機構：96%。

　　1.6.2.2.二級醫(yī)療機構：92%，其中職工醫(yī)保累計繳費年限30年以上的退休人員為93%。

　　1.6.2.3.三級醫(yī)療機構：88%，其中職工醫(yī)保累計繳費年限20年以上30年之下的退休人員為90%，職工醫(yī)保累計繳費年限30年以上的退休人員為92.5%。

　　1.6.2.4.因急診搶救發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)療費用：按照住院報銷政策執(zhí)行。

　　1.6.3.年度報銷限額：30萬元。

　　（七）生育待遇。

　　1.7.1.生育的醫(yī)療費用待遇。

　　1.7.1.1.產(chǎn)前檢查、流產(chǎn)引產(chǎn)（含并發(fā)癥、合并癥）的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用：報銷100%。

　　1.7.1.2.在二級及以下醫(yī)療機構住院分娩的（含并發(fā)癥、合并癥）統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用：報銷100%。

　　1.7.1.3.在三級醫(yī)療機構住院分娩的（含并發(fā)癥、合并癥）統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用：報銷80%。

　　1.7.1.4.職工未就業(yè)配偶生育的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用：按照1.7.1.1.至1.7.1.3.規(guī)定報銷比例的50%報銷，與居民醫(yī)保不重復報銷。

　　1.7.2.計劃生育的醫(yī)療費用待遇。

　　職職工實施計劃生育手術以及因計劃生育手術住院期間引起的并發(fā)癥、合并癥的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用：報銷100%。

　　1.7.3.生育津貼待遇。

　　1.7.3.1.發(fā)放條件：在職職工發(fā)生分娩、引流產(chǎn)以及計劃生育手術等。

　　1.7.3.2.發(fā)放標準：以職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30為基數(shù)，乘以《江蘇省職工生育保險規(guī)定》（省政府令第94號）第十八條規(guī)定的生育、計劃生育的產(chǎn)休假天數(shù)。由用人單位申報領取，與職工工資不重復發(fā)放。生育津貼高于職工工資的，用人單位應將差額部分發(fā)放給職工，低于職工工資的，由用人單位補足。

　　1.7.4.一次性營養(yǎng)補助待遇：

　　1.7.4.1.發(fā)放條件：在職職工以及領取失業(yè)金期間的女職工符合規(guī)定生育或者妊娠滿七個月引產(chǎn)。

　　1.7.4.2.發(fā)放標準：全市上年度在崗職工年平均工資的2%。

　　二、居民醫(yī)保待遇

　　（一）普通門診統(tǒng)籌待遇

　　2.1.1.門診合規(guī)藥費

　　2.1.1.1.起付標準：30元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機構、村（居）衛(wèi)生機構發(fā)生的合規(guī)藥費不設起付標準。

　　2.1.1.2.報銷比例：50%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機構、村（居）衛(wèi)生機構發(fā)生的合規(guī)藥費報銷比例55%。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機構每人日門診處方藥費限額100元，村（居）衛(wèi)生機構每人日門診處方藥費限額30元，超過限額的部分不予報銷。

　　2.1.2.一般診療費：在實行藥品零差率的公辦村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站發(fā)生的一般診療費每次報銷6元，在實行藥品零差率的公辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的一般診療費每次報銷7元。

　　2.1.3.診察費：在執(zhí)行醫(yī)藥價格綜合改革政策的城市公立醫(yī)療機構診察費每人每次報銷5元，年度支付限額120元。

　　2.1.4.年度報銷限額：400元。

　?。ǘ╅T診專項保障

　　2.2.患有未達到門診慢性病標準的高血壓、糖尿病，在二級以下醫(yī)療機構所發(fā)生的超過普通門診年度報銷限額的對應藥費，報銷50%，年度報銷限額800元。同時患有高血壓、糖尿病的年度報銷限額1200元。

　?。ㄈ╅T診慢性病待遇

　　2.3.患有以下慢性疾病，經(jīng)鑒定符合規(guī)定標準的，發(fā)生的對應用藥統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用，按照以下規(guī)定享受門診慢性病待遇：

　　2.3.1.冠心病、慢性支氣管炎合并肺氣腫，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷限額1000元；

　　2.3.2.糖尿病、結核病、高血壓?、?、Ⅲ期、腦卒中后遺癥的，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷限額2000元；

　　2.3.3.符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約包報銷40%，享受門診慢性病待遇的，納入門診慢性病年度報銷限額。

　　2.3.4. 享受兩種及以上慢性病的，年度限額按照最高限額計算。

　?。ㄋ模╅T診特殊病待遇

　　2.4.患以下特殊疾病，經(jīng)鑒定符合標準的，發(fā)生的對應用藥及項目統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用，按照以下規(guī)定享受門診特殊病待遇：

　　2.4.1. 肺動脈高壓，起付標準800元，報銷60%，年度報銷限額20000元；

　　2.4.2.肺心病、重性精神病，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷限額8000元；

　　2.4.3.兒童苯丙酮尿癥，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷額度為0-6歲15000元，7-13歲20000元，14-18歲25000元；

　　2.4.4.再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷限額30000元；

　　2.4.5.慢性乙肝合并肝硬化（失代償期）、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病，暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額20000元；

　　2.4.6.惡性腫瘤放化療（限一年）、器官移植抗排斥治療、白血病、血友病，暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額60000元。其中惡性腫瘤放化療待遇享受一年后，自動轉為惡性腫瘤康復期待遇。康復期的年度報銷限額10000元，康復期間復發(fā)需要放化療，重新享受放化療待遇；

　　2.4.7.終末期腎病透析治療，暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額80000元。

　　2.4.8.參保居民按規(guī)定辦理特藥及門診特定項目藥品相關手續(xù)，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定藥品費用，報銷60%。其中，蘇人社發(fā)〔2017〕346號文件發(fā)文前已納入醫(yī)保特藥管理范圍的藥品，報銷70%。年度報銷限額10萬元。

　　2.4.9.享受兩種及以上特殊病待遇的，年度限額按照最高限額計算。惡性腫瘤放療及終末期腎病透析項目實際報銷比例80%。

　?。ㄎ澹┳≡航y(tǒng)籌待遇

　　2.5.1.起付標準。

　　2.5.1.1.一級醫(yī)療機構：300元。

　　2.5.1.2.二級醫(yī)療機構：600元。

　　2.5.1.3.三級醫(yī)療機構：900元。

　　2.5.1.4.轉外住院：1000元。

　　2.5.1.5.雙向轉診：由下向上轉診，起付標準費用累積計算；由上向下轉診，在下轉的醫(yī)療機構不再收取起付標準費用。

　　2.5.2.報銷比例。

　　2.5.2.1.一級醫(yī)療機構：85%。

　　2.5.2.2.二級醫(yī)療機構：75%。

　　2.5.2.3.三級醫(yī)療機構：起付標準之上2萬元以下65%，2萬元之上70%。

　　2.5.2.4.轉外住院：起付標準之上2萬元以下60%，2萬元之上65%。

　　2.5.2.5.意外傷害報銷：按照2.5.2.1.至2.5.2.4.規(guī)定報銷比例的80%執(zhí)行。

　　2.5.2.因急診搶救發(fā)生的合規(guī)門診費用：按照住院報銷政策執(zhí)行。

　　2.5.3.年度報銷限額：30萬元。

　?。┚用裆龍箐N

　　2.6.1.產(chǎn)前檢查診斷：進行唐氏綜合癥（21－三體綜合癥）、愛德華氏綜合癥（18－三體綜合癥）、開放性神經(jīng)管缺陷等三種遺傳疾病的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、終止妊娠等費用分別按照100元、800元、500元給予定額補助。

　　2.6.2.生育的醫(yī)療費用：住院發(fā)生的生育的醫(yī)療費用按照居民醫(yī)保住院報銷政策執(zhí)行。

　　三、職工大額醫(yī)療費用補助待遇

　　3.1.報銷比例：90%。

　　3.2.年度報銷限額：30萬元，醫(yī)保累計繳費年限在30年以上的退休人員：50萬元。

　　四、大病保險

　　4.1.起付標準：1.4萬元。

　　4.2.報銷比例。起付標準之上8萬元以下60%；8萬元之上80%。

　　4.3.省定重點醫(yī)療救助對象、低收入醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口等特殊人員起付標準降低50%，報銷比例在賠付比例在4.2.基礎上各提高5個百分點。